介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

訪問介護事業所の指定基準等の概要及び指定申請に必要な書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

＜下記内容については今後更新します＞
１　指定基準等の概要　　

指定基準【訪問介護】.pdf 315KB

　　

解釈通知（居宅サービス、介護予防サービス）.pdf 483KB

※解釈通知の現行制度…左側に記載（右側は令和3年3月までの制度）
　訪問介護についてはP2～P15を参照してください。

指定基準のうち申請者要件、人員基準及び設備基準.pdf 91KB

報酬基準【訪問介護】.pdf 192KB

留意事項通知（居宅サービス、居宅介護支援）.pdf 469KB

※留意事項通知の現行制度…左側に記載（右側は令和3年3月までの制度）
　訪問介護についてはP1～P16を参照してください。

留意事項通知等（介護職員等ベースアップ支援加算関連）.pdf 2.8MB

介護サービス関係Ｑ＆Ａ集について

　 【 条例・規則 】
　　

条例（居宅サービス）.pdf 587KB

　　

規則（居宅サービス）.pdf 1.1MB

２　事業者チェック表

《指定申請用》事業者チェック表【訪問介護】.xls 35KB

《指定申請用》事業者チェック表【共生型訪問介護】.xls 32KB

※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。



３　申請書類

１　指定居宅サービス事業者指定申請書【令和３年４月以降】.xls 58KB

4　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.xls 23KB

5　サービス提供責任者の経歴書.xls 32KB

7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 28KB

8　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 28KB

9　誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB

10　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc 49KB

11　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.doc 37KB

17　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls 69KB

18　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xls 15KB

18　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

20　社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票.docx 25KB

＊　特例による指定を不要とする旨の申出書（第６号様式の２）.xls 33KB

※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　なお、各書類の記入例については「４　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。



４　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項【訪問介護】.pdf 151KB

（記入例）1　指定居宅サービス事業者指定申請書.pdf 199KB

（記入例）4　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.pdf 77KB

（記入例）5　サービス提供責任者の経歴書.pdf 41KB

（記入例）7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf 91KB

（記入例）8　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.pdf 74KB

（記入例）9　誓約書.pdf 176KB

（記入例）10　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.pdf 47KB

（記入例）11　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.pdf 99KB

（記入例）17　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.pdf 216KB

（記入例）18　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.pdf 60KB

（記入例）18　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 25KB